Gérard Desportes

Roselyne Bachelot est privée de discours et d'élections régionales

Il est un peu plus de 17 heures, mercredi 7 octobre, à la tribune de la Mutualité, à Paris. L'Institut national du cancer (INCa) clôt ses premières rencontres annuelles. Depuis le matin, plus de mille personnes, le ban et l'arrière-ban de la lutte contre le cancer, sont venues dans l'espoir d'en apprendre un peu plus sur le futur plan cancer 2009-2013. Le président de l'INCa, le professeur Dominique Maraninchi, est au pupitre et s'essaye à tenir encore un peu l'auditoire en haleine tandis que la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, entre dans la salle avec des membres de son cabinet. Quelques banalités vite expédiées et la ministre prend la parole. Coup de théâtre.

«J'avais préparé un beau discours, un discours que je remets à Dominique, mais le Président de la République m'a appelé il y a une demi-heure et m'a demandé de vous lire un message.» Et de déplier une feuille avant de débiter un texte insipide. Nouvelles banalités livrées sans conviction, quelque chose cloche, la voix paraît faussée.

Dans la salle, l'incompréhension gagne, notamment parce que la fadeur des mots ne correspond pas avec l'attente qui s'est exprimée avant, lors des tables rondes. Personne ne comprend. Roselyne Bachelot s'en aperçoit, qui lève les yeux... «C'est la lettre du président», souffle-t-elle, pour replonger dans le texte qu'elle expédie en moins de trois minutes d'une voix toujours aussi monocorde.

Quand elle descend, la ministre paraît sonnée mais fait face: «Il y a à peine une demi-heure que je sais que je dois lire le message du président et je le fais de bonne grâce.» Le rictus est semblable au ton: amer. On insiste. S'agit-il d'un camouflet? D'un désaveu du président? Ou de la volonté élyséenne de garder le pouvoir d'annonce sur un sujet très grand public? Roselyne Bachelot, qui se sait en délicatesse avec Nicolas Sarkozy depuis qu'elle hésite à prendre la tête de liste aux régionales dans les Pays de la Loire, a la présence d'esprit de choisir le moindre mal: «Le président veut faire lui-même les annonces.» Fait du prince, donc. Mais pour quels motifs? Elle ne répond pas, trouve une main à serrer avant de prendre l'allée qui va l'amener vers la sortie...

Un double débat qui fait rage

Dans l'entourage de Roselyne Bachelot, on prétend que personne ne sait où et quand et à quelle occasion Nicolas Sarkozy annoncera ce qui est dans le plan cancer 2. Les dirigeants de l'INCa abondent. A peine les dates du 25 et du 26 octobre sont-elles évoquées.

En plus de son retrait tardif de la course aux élections régionales, Roselyne Bachelot a vraisemblablement été interdite de parole parce qu'elle vient de perdre son bras de fer avec le lobby du tabac soutenu par Xavier Bertrand, le secrétaire général de l'UMP. Parmi les mesures du plan avancées par le professeur Jean-Pierre Grünfeld, qui a remis un rapport sur le sujet à Nicolas Sarkozy, la prévention, qui était la grande oubliée du plan cancer1 (le plan décidé par Jacques Chirac), devait constituer un des axes importants. Certains au ministère de la santé plaident pour que cette action en amont de la maladie soit alimentée par une taxe sur le tabac.

Un double débat fait rage. Entre ceux qui veulent augmenter le prix du tabac lourdement (10% par an sur plusieurs années) et ceux qui acceptent une hausse de 6% sur une seule année. Le lobbying a été féroce. Les considérations électorales aussi. Le congrès des buralistes a lieu les 15 et 16 octobre et l'UMP voit d'un très mauvais œil toute annonce avant que les vendeurs de tabac n'aient regagné leur comptoir. Elections régionales obligent. En plus de la taxe carbone, le gouvernement peut-il se payer le luxe d'une augmentation du prix du tabac? 

Or, Roselyne Bachelot dit sur tous les toits qu'il faut augmenter le prix de 10% par an sur plusieurs années puisque c'est encore le moyen le plus efficace trouvé pour faire baisser la consommation et donc la mortalité liée au tabagisme.

Le deuxième débat oppose ceux qui se contenteraient d'une hausse et ceux qui voudraient que le plan cancer installe une taxe dont le montant n'irait pas dans la poche des fabricants et des vendeurs mais à la lutte contre le cancer. «10% par an pendant je ne sais plus combien d'années... c'est trop!, a déclaré le secrétaire général de l'UMP, Xavier Bertrand, sur l'antenne de LCI le 6 octobre. Je pense qu'il faut aussi bien comprendre que la question du prix n'est pas le meilleur élément pour permettre de diminuer le tabagisme.» C'est pourtant le même Xavier Bertrand qui s'est battu quand il était ministre de la santé à la place de Roselyne Bachelot pour que les prix augmentent et que les lieux publics soient sanctuarisés de toute volute...

On sait depuis mercredi qui a gagné. Et l'on peut dire que l'INCa, comme la cause qu'il sert, ont été pris en otage et auront vécu en direct à la Mutualité la déroute de leur ministre de tutelle.

Pauvre Roselyne Bachelot, elle qui avait l'intention, il y a quelques semaines, d'annoncer en personne le plan, avait déjà dû manger son chapeau. Elle reconnaissait, par exemple sur BFM-TV, qu'elle n'aurait pas l'honneur d'en faire l'annonce mais que ce serait au Président qu'il reviendrait de dire comment l'Etat va se positionner pour empêcher une maladie dont les cas risquent de doubler dans les cinq ans. Beaucoup plus grave, voilà maintenant qu'elle perd la bataille de la santé publique.

A l'issue de l'incident, la ministre remontée dans sa voiture de fonction, Dominique Maraninchi et Francis Larra, le président de la Ligue contre le cancer, se montraient cependant optimistes. «J'ai des assurances, commentait le premier, il y a des arbitrages budgétaires à faire, tout n'est pas calé à Bercy, mais il y aura plein de choses sur la recherche, le soin, la prévention. Ce sera un vrai plan de lutte contre le cancer.» Même son de cloche à la Ligue. «Il y a un différend sur le tabac mais sur le reste, ce que la Ligue a demandé, une vraie inflexion sur les inégalités liées au cancer, sera dans le plan et figurera comme une priorité», dit le représentant des malades, qui n'en est pas moins médecin.

A suivre. Quand on connaît le milieu de la lutte contre le cancer en France, il ne fait aucun doute que l'incident de mercredi aura des conséquences. Il va être très intéressant de voir ce que va faire Nicolas Sarkozy avant la fin du mois. Prendra-t-il le risque de l'impopularité, après la taxe carbone, en taxant le tabac? Ou décidera-t-il de céder à Xavier Bertrand?

Reste le précieux discours écrit et pas prononcé et qui a été effectivement remis à Dominique Maraninchi. Il le garde en souvenir. C'est ce qu'il a juré à la conseillère de la ministre. 

 Le Collectif inter-associatif sur la santé (CISS) jette des pavés dans la marre

« Les vrais sujets ne sont pas dans les querelles de pouvoir dont les usagers n’ont rien à faire. »

Si les médecins hospitaliers se montrent réticents vis-à-vis de la loi "hôpital, patients, santé, territoire", présentée au Sénat à partir du 11 mai, le CISS (Collectif interassociatif sur la santé), représentant les usagers, refuse tout « dynamitage » de la loi et préfère émettre des propositions complémentaires pour tendre vers une meilleure prise en compte de ces usagers par la loi et au sein de l’hôpital.

Il estime en effet que la réorganisation de l’offre de soins, en mutualisant les ressources sur un territoire d’une part, et le rapprochement de l’hôpital de la médecine de ville de l’autre, tels que contenus par la proposition de loi Bachelot ne suffisent pas. Selon lui, il convient par ailleurs, notamment, de mettre en place une tarification à l’activité qui prenne bien en compte les maladies chroniques à l’hôpital. Autre préconisation : que toute création, ou suppression, de service ou de pôle dans un établissement hospitalier soit rendue transparente, et soit débattue, au sein de la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Il demande un objectif des dépenses de l’assurance maladie pour l’hôpital à la hausse pour 2010, prévoyant qu’aucune restructuration ne peut se faire sans investissements. Une information précise sur l’offre de soins sur un territoire lui semble par ailleurs plus que nécessaire.

Au-delà de ces propositions, le CISS s’en prend dans un communiqué au « landerneau médical » qui « se mobilise pour conserver ses pouvoirs ». Il reproche aux médecins de faire un « procès contre le nécessaire équilibre des comptes » et d’en intenter un second « en suspicion générale contre des directeurs incompétents exclusivement occupés à rationner les soins ». Avant de conclure sur ce point en disant : « Les vrais sujets ne sont pas dans les querelles de pouvoir dont les usagers n’ont rien à faire. »

en vue de son examen au Sénat

  Gageons qu’ils auront à cœur de le faire pencher du côté de l’intérêt des "gens"

Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires suscite à la fois des inquiétudes et des espoirs.

Des inquiétudes parce que son examen n'est pas terminé et qu’il va se poursuivre dans un jeu institutionnel nouveau avec l’application de la réforme constitutionnelle qui va donner plus de pouvoirs au Parlement.

Des espoirs car une santé mieux organisée devrait nous permettre de mieux répondre aux attentes de nos concitoyens. A condition que la régionalisation ne se termine pas par une simple réforme de la « plomberie » et, qu’au final, rien de plus ne circule dans les nouveaux tuyaux de la politique publique de santé.

A tout le moins trois espoirs ne doivent pas être déçus. Il faut y prendre garde.

Le premier a trait à la lutte contre les refus de soins. Il ne faut pas céder sur l’aménagement de la charge de la preuve en faveur des patients en cas de refus de soins. Mais nous ajoutons aussi la revendication de rendre le testing possible pour les associations sans conditions aucunes. C’est-à-dire sans que ces actions de testing ne dépendent en aucune façon d’une autorisation des pouvoirs publics. Si le testing est un outil de défense des droits, la loi ne doit pas conditionner son exercice. Le testing doit être un outil aux mains des acteurs, quels qu’ils soient : assurance maladie, complémentaires, associations, institutions.

Le second vise la lisibilité de l’offre de soins pour les usagers. Pour aller au plus simple, la loi va pousser à la concentration de l’offre hospitalière pour des raisons de sécurité et de qualité. C’est une bonne idée. Sous réserve que l’on transforme l’hôpital de proximité pour le réorienter vers les soins de suite et de réadaptation. La loi organise d’une certaine façon la « compensation » de la concentration de la réponse hospitalière : en reconnaissant la télémédecine, par exemple. La loi réorganise aussi la ligne de soins de premier recours, particulièrement avec la création des maisons de santé pluridisciplinaires.

Certes, mais ce n’est pas suffisant. Le citoyen ne comprendra pas mieux cette nouvelle offre et sa logique d’équité si cela ne lui est pas expliqué. Or, sur ce point, la loi est silencieuse. Le législateur compte sur l’agence régionale de santé pour que la répartition de la réponse de santé respecte les intérêts collectifs d’une population donnée. Mais il ne donne pas mission à l’agence régionale de santé de traduire cette carte sanitaire dans une compréhension aisée pour le citoyen. Il faut corriger cela.

Enfin, l’article 22 tel qu’issu de l’Assemblée Nationale interdit toute contribution autre que financière des entreprises du médicament et des dispositifs médicaux dans les programmes d’information, d’accompagnement et d’éducation thérapeutique des patients. Il est plus sûr et plus juste dans une période de limitation des moyens publics d’autoriser cette implication des entreprises précitées en l’assortissant de règles de transparence et de pouvoirs de suspension et d’arrêt sans délai par la puissance publique en cas de dérive.

Plus que jamais les sénateurs ont en main un texte dont ils peuvent faire un outil au service des populations … ou un champ de manœuvres pour les administrations sanitaires.

Gageons qu’ils auront à cœur de le faire pencher du côté de l’intérêt des "gens".

09 fév 2009  Par Carine Fouteau

Ce qui ne va plus dans l'hôpital public

Avec un déficit cumulé de près d'un milliard d'euros en 2008 selon la Fédération hospitalière de France (FHF), les établissements publics sont sommés de se mettre au régime. «Les situations de déficit ne seront plus tolérées», a martelé Nicolas Sarkozy en septembre dernier, à l'occasion d'une visite dans le Jura. Les directeurs d'hôpital ont entendu le message. Des plans de réduction d'effectifs ont été annoncés un peu partout en France. Le statut de la fonction publique n'autorisant pas les licenciements, les autorités décident le plus souvent de ne pas remplacer des départs en retraite ou de ne pas renouveler des contrats à durée déterminée.

Tirant la sonnette d'alarme, Claude Evin, le président de la FHF, évaluait, il y a quelques mois, à 20.000 le nombre de suppressions de poste nécessaires pour résorber les pertes. Non compensée par les créations de poste, l'application de la «RTT» s'est, dans ce contexte, transformée en casse-tête. Nombre de services en sortent désorganisés.

Les urgences, où transitent chaque année près de 13 millions de Français, sont l'exemple le plus symbolique. Dans son livre Urgences pour l'hôpital (Le Cherche Midi, 2008), Patrick Pelloux, médecin urgentiste au Samu de Paris, évoque en vrac «les galères des urgentistes d'Ajaccio en octobre 2008, l'attente aux urgences pédiatriques de Robert-Debré à Paris malgré les postes de médecin budgétés, le capharnaüm des urgences de Lariboisière, la fermeture de services d'urgences la nuit, le manque d'infirmiers et de lits d'aval aux urgences, la querelle des médecins spécialistes contre les urgentistes, etc.».

«Si les personnels ne sont pas toujours aussi accueillants qu'ils le devraient, écrit-il, c'est surtout dû au stress épouvantable, au manque de personnel et à la saturation extrême des contraintes.» «Les urgences, poursuit-il, prennent toujours le rythme du chaînon le plus faible dans leur organisation. Ainsi, il suffit que le radiologue n'ait plus envie de travailler, et vous prenez de longues heures de retard. Le laboratoire de biologie a une panne ou ne fait plus tel bilan, et ce sont des heures d'attente.»

La question des «déserts» médicaux promet d'être l'une des plus âprement discutées au Parlement. En prise directe avec les bobos de leurs électeurs, les élus veulent éviter d'avoir à annoncer dans leurs circonscriptions la fermeture d'un service de maternité ou de chirurgie. Or les plans de «restructurations» lancés par le gouvernement en prévoient un certain nombre. Suivies, les mobilisations sont redoutées des autorités locales. Un exemple parmi d'autres: après quatre mois de lutte, les habitants de Bretagne ayant pris la défense de l'hôpital de Carhaix ont obtenu que les deux services visés restent ouverts.

Le niveau global d'offre de soins n'est pas en cause. Les établissements de santé publics et privés sont nombreux (1 pour 22.000 habitants, la moyenne des pays les plus riches étant de 1 pour 42.000), mais mal répartis. Au total, 2,5 millions de personnes (sur près de 63 millions en métropole) vivraient dans des zones «sous-dotées» en médecins, les manques se situant à la campagne et dans les banlieues. Un récent rapport sur les hôpitaux de proximité évaluait à 6% la population habitant dans une commune située à plus de 40 minutes du service de chirurgie le plus proche.

Même constat pour les maternités, alors qu'un consensus scientifique estime à 45 minutes au plus le délai raisonnable d'accès à ce type de structure. Dans le rapport de la mission d'information parlementaire sur l'offre de soins en France, rendu public en octobre 2008, Christian Paul (PS) et Marc Bernier (UMP) donnaient l'exemple de la Nièvre. Depuis la fermeture de la maternité de Clamecy, le temps d'accès aux soins de certaines femmes pouvait aller jusqu'à 75 minutes.

C'est un cercle vicieux: plus les structures sont petites et isolées, moins les médecins veulent y exercer, plus les risques médicaux sont importants. Roselyne Bachelot, dans un souci de «rationalisation» dit-elle, entend favoriser les regroupements d'hôpitaux. Le projet de loi HPST prévoit que les directeurs des futures agences régionales de santé, nommés par le gouvernement, puissent en être à l'origine. Depuis plusieurs mois, les élus locaux sont montés au créneau. Ils craignent de voir disparaître les services nécessitant les interventions les plus pointues, notamment la chirurgie et la maternité, au profit de services prenant en charge les personnes âgées. Et cela d'autant que le projet de la ministre réduit leur influence dans les organes de décision de l'hôpital. suite et texte intégral PDF

Avis à la population, à la tutelle administrative et à ceux qui font profession de produire les chiffres de la Sécurité sociale: Philippe Séguin et les magistrats de la Cour des comptes veillent. Au strict plan comptable, leur brutalité ne fait aucun doute. Il leur était demandé de certifier les 9 comptes du régime général, soit les cinq branches et les quatre établissements qui se sont chargés de dépenser quelque 323 milliards d'euros en 2007. Résultat : un refus, trois impossibilités et cinq certifications avec réserve.

Du jamais vu, même si l'exercice n'en est qu'à sa seconde édition. C'est en tout cas la première fois dans l'histoire de la Cour – qui certifie également les comptes de l'Etat – qu'un refus était notifié. Rien n'a trouvé grâce aux yeux du débonnaire mais sourcilleux premier président. Beaucoup plus grave, en affichant « trois désaccords » avec l'ACOSS, c'est-à-dire la branche recouvrement de la Sécu, la Cour ne se contente pas seulement de pointer ce qui s'apparente à des irrégularités, elle lâche une bombe dans le jardin déjà dévasté du gouvernement. Les trois points litigieux correspondent à une ardoise de 980 millions d'euros. C'est-à-dire que le déficit du régime général pour 2007 n'est pas de 9,5 milliards d'euros, comme affiché, mais de près de 10,5 milliards. Comme l'a souligné malicieusement Philippe Séguin : « C'est une donnée essentielle à prendre en compte si l'on veut bâtir une stratégie crédible de rééquilibrage des comptes de la Sécurité sociale. » Effectivement.

L'ACOSS dans la ligne de mire de la Cour

Les trois désaccords portent sur des acomptes (490 millions d'euros) de contribution sociale généralisée (CSG) pour des revenus de placement 2008 rattachés au budget 2007, sur une somme (150 millions d'euros) censée financer des exonérations d'heures supplémentaires et mise également en appoint au budget 2007, alors qu'elle aurait dû être rattachée à 2008 et sur des erreurs favorables aux caisses (340 millions !). Quand on demande à l'ancien ministre de Jacques Chirac si ces erreurs sont la manifestation d'une incompétence de ceux qui sont chargés de faire les bilans ou si elles procèdent d'une décision politique, il se fait carrément humoriste : « J'exclus par principe la première hypothèse», sans qu'il soit possible de lui tirer autre chose qu'un large sourire.

Le gouvernement a-t-il maquillé le budget de la Sécu pour entrer dans les clous européens ? Ou a-t-il voulu ne pas noircir le tableau pour faire d'abord passer ses réformes structurelles avant de s'occuper du fameux trou de la Sécu ? Philippe Séguin ne le dit pas mais prend soin de préciser que la tutelle (Roselyne Bachelot, directement pour le ministère de la Santé et Eric Woerth pour le Budget) a sans cesse soutenu les dirigeants de l'ACOSS contre les injonctions de ses services de voir corriger ou modifier certaines lignes. Parce que la Cour n'en reste pas là. Elle s'attaque au cœur du dispositif, le recouvrement des cotisations, en réglant scientifiquement son compte à cet organisme qui regroupe toutes les URSSAF de France et d'Outre-mer et qui, pour cette raison, est traditionnellement géré par le patronat (voir notre onglet Prolonger). Absence de visibilité de la branche quant aux litiges en cours avec les cotisants, incurie en matière de provisionnement..., la Cour se permet même une petite vacherie en pointant les 17 jours de retard dans la production d'un bilan.

Dans une moindre mesure, les autres branches ont également été épinglées. Les gestionnaires de la branche famille notamment ont eu à subir l'ire des magistrats de la rue Cambon. Au motif qu'ils n'ont pas été capables de remédier « aux déficiences générales du contrôle interne », ils se voient adresser une sévère réprimande. Le lecteur intéressé lira le rapport. Les exemples sont nombreux. Les magistrats ont tiré au sort 600 dossiers ; 6,5% comportaient des anomalies de paiement ayant des incidences financières. Mais il est surtout reproché à la CNAF l'absence d'un fichier national empêchant certains bénéficiaires de percevoir la même allocation dans plusieurs départements différents. La Cour des comptes a donc considéré qu'il lui était impossible d'exprimer une opinion.

Que cache cette brutalité?

Le rapport de la Cour était d'autant plus attendu que le contexte est explosif. Si vendredi 27 juin, la direction de l'Assurance maladie a renoncé à moins rembourser les affections de longue durée (cancers, diabète, etc., dits ALD), comme Frédéric Van Roekeghem, son directeur, l'avait envisagé, le plan d'économies de 3 milliards d'euros sera bien présenté jeudi prochain aux administrateurs. Or ce plan est basé sur un déficit de 9,5 et non pas les 10,5 revendiqués par la Cour des comptes.

Par ailleurs, un rapport parlementaire est également en préparation pour septembre. De l'avis général, le système actuel est coûteux et il n'est pas efficace, en tout cas pas autant qu'avant en termes d'espérance de vie, de traitement ou de couverture sociale. Ils sont de plus en plus nombreux dans les rangs de l'UMP à en contester les fondements. Par exemple, sur les 8 millions de personnes victimes d'une des 30 maladies classées ALD, 5% s'acquittent d'une somme supérieure à 70 euros par mois, sans que leur situation pécuniaire n'entre en ligne de compte. D'où la polémique quand le patron de la Sécu, Frédéric Van Roekeghem, a émis l'hypothèse du déremboursement (de 100% à 35% de certains médicamments dits de confort), d'où aussi cette idée qui gagne dans les rangs de la droite de conditionner le remboursement avec le niveau des revenus et d'ajouter une pincée d'équité dans le principe d'égalité.

En annonçant que la situation budgétaire est encore pire, la Cour des comptes lance un pavé dans la mare. En creux, elle accuse la tutelle d'avoir maquillé les comptes. En plein, elle suggère des comptes mieux présentés pour l'année prochaine et donc une administration plus efficace pour suivre les réformes qui devront intervenir. Bienveillante à l'égard de la tutelle, il y a une dizaine de jours, lors de la présentation du rapport sur le suivi du plan cancer, la Cour cette fois-ci montre les dents. Le message est clair : pour que la réforme de la Sécu ait lieu, il faut qu'elle dispose d'outils efficaces. La Cour propose ses services techniques d'audit et de contrôle. Mais il faudra que tout le monde joue le jeu. Sans plus rigoler du tout, Philippe Séguin l'a encore dit lundi. « La tutelle doit à la fois aider les organismes nationaux à respecter les normes comptables et mettre en place les solutions juridiques leur permettant de développer le contrôle des opérations retracées dans leurs comptes. »

Eric Woerth, le ministre du Budget, a répondu qu'il ne partageait pas « le bien-fondé des observations de la Cour des comptes », estimant en conséquence que les comptes présentés le 18 juin dernier par la Commission des comptes de la sécurité sociale donnaient une image fidèle des résultats du régime général en 2007. Mais sur le moyen terme de la «rupture» sarkozyste, il n'est pas certain que ce désaccord en soit un. Et si ce refus de certification annonçait ce qu'Eric Woerth ne cesse de dire, que la Sécu doit se réformer. Fort et vite.